Implantoprotesi per il recupero degli elementi dentali

In questo testo viene effettuata una disamina tecnica delle evoluzioni dell’implantoprotesi negli ultimi anni come evidenziato dalla letteratura scientifica. E’ indicata la lettura alle persone più curiose degli aspetti tecnici e scientifici dell’argomento e che vogliono quindi approfondire questi temi.

La sostituzione degli elementi dentari persi è utilmente guidata dai principi dell’EBM (Medicina Basata sull’Evidenza), la quale, con approccio equilibrato, prevede che le decisioni della pratica clinica risultino dall’integrazione tra l’esperienza del medico e l’utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente.

Al centro delle scelte mediche si pone così non il problema clinico teorico, ma il paziente concreto, al cui maggior benessere deve orientarsi il medico nel valutare le conoscenze documentate, anche alla luce della sua pratica. Il successo clinico, perciò, non deve forzatamente coincidere con il trattamento ideale, perché va perseguito tenendo conto del rapporto costi/ benefici per il paziente e del rischio dell’overtreatment. Un esempio può essere la scelta di rinunciare al ripristino completo delle arcate (28 denti).

Provocatoria ma carica di verità appare dunque l’asserzione di Fish, che nel 2007 scriveva: ‘Spesso l’odontoiatra è più interessato del proprio paziente a sostituirgli un elemento dentario perso’. A tal proposito il dato proposto dalla SIO di 1.162.000 impianti venduti in Italia nel 2009 – che, in rapporto alla popolazione, colloca il nostro Paese al 2° posto nel mondo - sollecita indubbiamente l’interrogativo se sia sempre rispettata la regola dell’EBM.

I progressi dell’odontoiatria, come di tutta la medicina, hanno seguito alcuni percorsi preferenziali:

  • Il potenziamento della prevenzione
  • La diminuzione della prevalenza delle patologie
  • Il miglioramento delle procedure diagnostiche
  • Le innovazioni tecnologiche
  • La semplificazione dei trattamenti.

Si espone l’evoluzione dell’implantoprotesi articolandola secondo i cinque punti, di cui i primi due si possono sintetizzare nella ‘prevenzione delle complicanze’ e il terzo/quarto in ‘innovazioni diagnostiche, merceologiche e tecnico-cliniche’.

Prevenzione delle complicanze dell'implatoprotesi

Identificare preliminarmente i fattori di rischio è fondamentale per prevenire le complicanze del trattamento implantoprotesico capaci di portare all’insuccesso. Un caso clinico illustra tale necessità: per un paziente giovane, affetto da parodontite aggressiva, si è concepito un piano di trattamento che prevedeva l’estrazione di una serie di denti. Gli elementi residui sono stati collegati agli impianti attraverso sotto e sovrastrutture di altissima precisione e di grande raffinatezza tecnica, ultimate nel 1994.

Il successo però è durato soltanto fino al 2004 a causa di perimplantite ricorrente, patologia molto più complessa da trattarsi rispetto alla parodontite di un dente naturale.

Dalla letteratura si deduce che il paziente con storia di parodontite presenta un fattore di rischio di sviluppare perimplantite del 300% rispetto a uno esente dalla patologia. Un dato che l’odontoiatra non deve mai dimenticare è l’elevata prevalenza della perimplantite. Zitzmann nel 2008 ha trovato la mucosite nell’80% dei siti implantari, la perimplantite nel 28-56% dei pazienti e nel 12-43% dei siti.

Innovazioni diagnostiche merceologiche e tecnico-cliniche

In campo diagnostico si misura l’entità del progresso compiuto se si paragona una ortopantomografia – strumento principe fino a 20 anni orsono - con una moderna ricostruzione tridimensionale dei mascellari, sulla quale si possono eseguire la progettazione virtuale della protesi implantare e la realizzazione di mascherine chirurgiche per il posizionamento guidato delle fixture. Collegato a quello della diagnostica è il cambiamento verificatosi nella costruzione dei manufatti protesici con l’applicazione della tecnologia CAD-CAM.

Più chirurgica che tecnica è l’evoluzione rappresentata dagli impianti inclinati, che la metodica all-on-four di Malò prevede di inserire nella densa struttura ossea interforaminale della mandibola, facendoli emergere più posteriormente possibile.

L’obiettivo è limitare i rischi biomeccanici delle protesi e delle fixture, disporre di un supporto implantare più distale, di maggiori lunghezza degli impianti e distanza fra di essi, nonché di un aumento della stabilità primaria. La metodica è confortata da dati di sopravvivenza elevati, come quelli pubblicati nel 2010, che la quantificano nel 98.36% nel mascellare e nel 99.73% nella mandibola, ma forse non può considerarsi alla portata di tutti. D’altra parte l’alternativa, rappresentata dalla tecnica tipo Toronto, al di là delle note complicanze protesiche, ha dato buona prova per tanti anni.

Implantologia Computer guidata

Per quanto attiene alle tecniche chirurgiche, la computer guided surgery è attualmente una delle innovazioni più appetite e più spinte a livello commerciale; essa consente di eseguire la pianificazione virtuale dell’intervento, di approntare la mascherina chirurgica tramite l’allestimento di modelli stereo litografici e non, su cui costruire il provvisorio preliminarmente all’inserimento degli impianti. Un software dedicato, basato sull’analisi delle scale di grigio, è in grado anche di fornire una stima, certamente non oggettiva ma utile, del livello qualitativo dell’osso.

Le mascherine chirurgiche, solitamente posizionate tramite l’occlusione con l’antagonista e stabilizzate per mezzo di viti vestibolari ad appoggio osseo, guidano le frese, che, in assenza di raffreddamento, devono essere azionate a bassa velocità nella preparazione dei canali ossei. In questi, con l’aiuto di profondimetri, si inseriscono, secondo la pianificazione eseguita, le fixture che possono, nei casi indicati, essere caricate immediatamente con il provvisorio. Questa procedura può ovviamente essere seguita anche in casi di ridotta quantità di osso disponibile nei settori mascellari posteriori a causa dell’accentuata pneumatizzazione dei seni.

Si può stimare visivamente in quale misura le posizioni di emergenza delle fixture nella pianificazione virtuale corrispondano a quelle reali dei fori occlusali di accesso alle viti della protesi definitiva: esistono differenze apprezzabili. Le protesi definitive appaiono più che soddisfacenti e le radiografie evidenziano il rispetto dei seni mascellari grazie alle lunghezze ridotte degli impianti posteriori.

Una revisione sistematica della letteratura condotta nel 2009 da Jung ha analizzato quali fossero negli interventi di chirurgia guidata dal computer i valori della discrepanza - fra pianificazione virtuale e realizzazione - del punto di ingresso dell’impianto, della sua posizione apicale e della sua inclinazione; ha considerato inoltre le complicanze precoci e tardive.

Gli studi trovati differivano sotto vari profili: erano condotti su umani o su cadaveri e utilizzavano mascherine che risultavano costruite con tecnica sia CAD-CAM sia di laboratorio, oltre a prevedere il supporto osseo, quello mucoso o quello dentale. Le deviazioni del punto d’entrata si attestano intorno a 1 mm, quelle del punto apicale fra 1.5 e 2 mm; quest’ultimo dato assume una rilevanza clinica particolare in riferimento al rispetto delle strutture anatomiche, come i fasci nervosi. Le deviazioni medie dell’angolazione sono alquanto diversificate: la maggiore si ottiene con le mascherine costruite in laboratorio, la minore con quelle a supporto dentale.

La spiegazione di tali discrepanze risiede nella presenza di un gap, variante fra 0.25 e 0.50 mm, fra i cilindri guida delle frese e le frese stesse, alle quali è quindi consentita una certa libertà di inclinazione. È interessante il dato che nel 10% dei pazienti si hanno complicanze e che fra queste una su cinque è rappresentata dalla necessità di aumento osseo. Un grado di distorsione simile ha trovato Valente sovrapponendo, mediante tecnica ‘combine’, l’analisi radiografica preliminare - con la quale è stata costruita la mascherina – alla TAC eseguita dopo l’inserimento degli impianti. Egli ha richiamato l’attenzione sul fatto che con il passare del tempo le divergenze di angolazione delle fixture diminuiscono in tutti i centri coinvolti dallo studio: l’esperienza accumulata dall’operatore appare decisiva per la precisione.

Gli errori possono riguardare varie fasi della metodica: a) l’acquisizione dell’immagine e la preparazione dei dati, b) la produzione delle mascherine, c) il posizionamento orale delle mascherine e i loro movimenti durante la fresatura dell’osso. Contribuisce all’imprecisione la difficoltà di manovrare le lunghe frese in pazienti con grado di apertura della bocca non ottimale.

La Consensus Conference dell’ITI del 2008 conclude che l’accuratezza della ‘computer guided surgery’ è sufficiente per indicarne l’impiego in alcune situazioni e che l’errore medio riscontrato può essere compensato da un punto di vista protesico. Occorre tuttavia vigilare nei confronti della pressione commerciale onde non adottare tali tecnologie senza conoscerle adeguatamente.

Materiali utilizzati per l'implantologia

Ai fini dell’accennata semplificazione dei trattamenti potrebbe essere vantaggioso, almeno in alcune situazioni cliniche, disporre di impianti di diametro maggiore o di lunghezza ridotta. Tale scelta sembra però trovare un ostacolo nel riscontro, in letteratura come nella pratica individuale, di fratture dell’impianto. Una soluzione al problema sembra venire all’introduzione della lega titanio-zirconia, che costituisce un miglioramento delle qualità merceologiche del materiale di costruzione, incrementando in particolare la durezza e l’elasticità delle fixture e potendo contare su un vantaggio di biocompatibilità.

L’iter obbligatorio prima di ammettere l’impiego di un nuovo materiale sui pazienti prevede, dopo gli studi in vitro, quelli su animali. Una ricerca su mini pig ha dimostrato, dopo 4 settimane, un aumento del ‘removal torque’ per gli impianti in Ti-Zr rispetto a quelli in Ti, mentre ha evidenziato all’analisi istometrica un aumento della quota di area osteointegrata, con parità della quantità di contatto fra osso e fixture. Uno studio in vivo è stato condotto in diversi centri europei, fra cui la clinica dell’oratore, mettendo a confronto il titanio e la lega nell’utilizzo in coppie di impianti destinate all’ancoraggio di overdenture in pazienti edentuli.

Il trial, che era in doppio cieco - essendo l’aspetto dei due tipi di fixture identico ed essendo stati interpretati i dati da rilevatori non a conoscenza del tipo di impianto valutato - ha evidenziato una mancata osteointegrazione e una perdita di osso marginale uguali nei due materiali. Anche la qualità di superficie delle fixture ha subito un’evoluzione finalizzata a migliorarne il contatto con il tessuto osseo, offrendo così anche qualche vantaggio al successo del carico immediato laddove quest’ultimo si dimostri indicato. È il caso di un paziente in cui la quantità di osso disponibile era certamente sufficiente per costruire una protesi fissa su 6 impianti.

Dopo l’inserzione delle fixture e la connessione agli abutment del provvisorio predisposto preliminarmente, si è atteso un periodo di 3 mesi prima di iniziare a comprimere i tessuti molli in modo da modellarvi strutture simili a papille – mancanti ovviamente del corrispondente supporto osseo - per arrivare infine all’impronta e alla protesi definitiva. Dopo 1 anno i tessuti migliorano il proprio adattamento agli spazi interdentali.

Tecniche odontoiatriche per l'implantologia

La prima delle fasi in cui si articola la tecnica protesica è tradizionalmente rappresentato dal rilievo delle impronte, facilitato in implantoprotesi dal fatto di disporre di transfer, per cui non v’è necessità di confrontarsi con i tessuti marginali per ottenere un accesso completo al pilastro. Un’evoluzione è qui rappresentata dalla possibilità di raccogliere le informazioni per via digitale, riproducendo le strutture orali in immagini attraverso la lettura laser. L’odontotecnico può utilizzare il file dei dati memorizzati per ricavarne il modello sul quale realizzare la protesi in maniera tradizionale oppure per modellarla con metodo virtuale (CAD).

I dati così elaborati guidano una macchina fresatrice realizzando il restauro nei vari materiali, solitamente in zirconia o in titanio (CAM). Le impronte digitali rappresentano certamente il futuro, per gli indubbi vantaggi che offrono a odontoiatra e odontotecnico, non ultima la facilità di valutare ‘in diretta’ modificazioni da apportarsi alle preparazioni. Sono stati già risolti alcuni problemi pratici quali la sterilizzazione dei puntali e l’eliminazione dei riflessi - che prima si otteneva solo con l’applicazione di polveri in ossido di titanio - ma esistono ancora significative limitazioni nella realtà clinica.

La più importante, almeno per quanto riguarda i denti naturali, è l’impossibilità di ‘leggere’ il profilo di emergenza del moncone - che si trova in posizione di sottosquadro al di là della linea di finitura - soprattutto in caso di preparazione sottogengivale. La mancanza dell’informazione può portare facilmente a modellare restauri dotati di sovra contorno verticale. Qualora il moncone sia preparato solo fino a livello più coronale, scostando adeguatamente il margine gengivale, la lettura ottica del profilo d’emergenza può diventare possibile, anche se rimane poco agevole in sede interprossimale. Nel caso degli impianti, poi, il profilo di emergenza viene costruito sul moncone artificiale seguendo la morfologia tissutale indotta dal condizionamento.

Per la produzione dei manufatti protesici il sistema CAD-CAM è ormai inserito nella routine dei laboratori odontotecnici in quanto esso solo consente la lavorazione della zirconia, il materiale che oggi corrisponde meglio alle caratteristiche richieste da una protesi in termini di resistenza meccanica, estetica e biocompatibilità. Attualmente le unità CAD commercializzate hanno raggiunto livelli di precisione sufficienti presso tutti i costruttori, mentre per quelle CAM conviene assicurarsi della presenza di alcune caratteristiche, non ultima quella di una mole sufficiente a garantirne la stabilità durante il fresaggio.

I vantaggi del sistema CAD-CAM sono riassumibili nei seguenti: a) lavorazione di materiali biocompatibili (titanio, ossido di zirconio stabilizzato con ittrio), b) produzione protocollata, c) risultati predicibili, d) tempi abbreviati. Svantaggi individuabili sono: a) la necessità di manutenzione, b) il costo, c) l’affidabilità dei sistemi odontoiatrici (usura delle frese, difficoltà di riprodurre profili spigolosi), di cui è un aspetto il livello di precisione, peraltro molto migliorato. In uno studio del gruppo dell’oratore sull’adattamento marginale di corone singole eseguite con tecnica CAD-CAM si è avuta conferma di una realtà consolidata in letteratura, ma normalmente misconosciuta, ossia la possibilità di modificazioni della sottostruttura in zirconia durante la fase di ceramizzazione, anche se la cottura del rivestimento si svolge a temperature relativamente basse.

La precisione di ponti è stata valutata invece in un lavoro del 2005 sulle metodiche DIGI, INLA e LAVA: è risultata non dissimile da quella della metallo-ceramica tradizionale (gruppo controllo) per il secondo e terzo dei tre sistemi, mentre per il primo la differenza era significativa. Si può concludere che la zirconia è un materiale per sottostruttura che soddisfa le esigenze di: a) estetica, per il grado di opacità, la scarsa visibilità dei bordi, la sottigliezza degli spessori; b) biomeccanica, per la durezza, la rigidità, la precisione e la stabilità elevate; c) funzionalità, per il peso contenuto conseguente alla bassa densità; d) biocompatibilità, per l’assenza di qualunque tossicità.

Tuttavia devono essere considerati alcuni aspetti critici, quali i sopra menzionati svantaggi della tecnica CAD-CAM e l’impossibilità di eseguire saldature. Si aggiunga che le case produttrici indicano la necessità che le connessioni fra gli elementi del ponte abbiano una superficie non inferiore a 8 mm2, per lo più irrealizzabile. Oltre alla frattura del core stesso in zirconia, occasionalmente riscontrata anche in caso di spessori corretti, è soprattutto l’evenienza del chipping, ossia della frattura del rivestimento ceramico, a rappresentare un limite clinico. La frequenza dell’inconveniente secondo una recente revisione sistematica della letteratura va dal 3 al 20%.

Vale la pena citare anche altri studi ancora più recenti e pertanto non compresi nella revisione. Uno è stato condotto su 75 pazienti e ha riportato una sopravvivenza – che si riferisce alla mera permanenza nel cavo orale - a 50 mesi del 94%, associata però a 23 complicanze di cui 13 chipping; in un altro si sono seguiti per 48 mesi 58 ponti registrando complicanze tecniche nel 13% dei casi e biologiche nel 21%. Infine una ricerca ha quantificato nel 25% il chipping della zirconia a fronte di un 19% della metallo-ceramica.

Si può stimare che l’incidenza del chipping a 5 anni non sia inferiore al 20%; inoltre in una pubblicazione del 2010 del team dell’oratore si è trovato che, se si include il chipping fra i fallimenti, il successo dei ponti realizzati in zirconia-ceramica con tecnologia CAD-CAM scende, a 7 anni, dal 90% al 75%. Lo scopo principale per cui si impiegano gli abutment in zirconia è ridurre l’inestetismo nel caso di biotipo sottile e festonato, o eliminare la visibilità del titanio data dall’esposizione del moncone protesico, nel caso vi sia una recessione gengivale. Infatti all’ingrandimento dell’immagine della Fig. 9 è percepibile una distorsione del colore dei tessuti molli leggermente maggiore nell’incisivo con abutment in titanio rispetto a quello con moncone in zirconia, ma molto difficilmente si noterebbe a occhio nudo, tanto è vero che le analisi spettrofotometriche riportate in letteratura indicano un’alterazione simile con i due tipi di sostegno.

Perciò l’unico impatto reale sull’estetica è quello legato al rischio di recessione, il quale però è annullato da una pianificazione chirurgico-protesica corretta, che permetta di avere almeno 1 mm di tessuto osseo su tutta la circonferenza dell’impianto.

Caso clinico

Caso dimostrativo e non facente parte della descrizione qui sotto.

Il caso descritto riguarda una paziente in cui si è dovuto estrarre alcuni elementi per una perdita irrecuperabile di supporto parodontale. Utile lo schema, derivante 62 dall’ITI, che facilita la stima del livello di rischio: era elevato nella situazione specifica, in quanto la distanza fra picco osseo interdentale e punto di contatto superava i 7 mm e perché coesisteva un’anatomia imperfetta dei tessuti con carenza verticale.

(non è stato possibile mostrare materiale fotografico per motivi di privacy richiesti dal paziente)

La scelta di eseguire un impianto postestrattivo immediato – associato a rigenerazione ossea – è stata basata sulle prove scientifiche che supportano un simile approccio in condizioni ben definite. Il provvisorio applicato si appoggiava ai tessuti senza comprimerli, condizionandoli tramite un incremento progressivo del profilo d’emergenza.

A guarigione tissutale avvenuta, in un’impronta del provvisorio si inserisce un transfer, riempiendo poi il gap fra esso e il profilo dell’elemento con resina autopolimerizzante per inglobarla infine nell’impronta dell’arcata. La successiva realizzazione ha utilizzato il titanio per l’abutment e zirconia per la cappetta.

La corona ceramizzata non esercita pressione sui tessuti molli perché ne riproduce esattamente il profilo emergente, mentre la morfologia del restauro e della gengiva circostante appare ben integrata con quella degli elementi naturali. Come indispensabile per tutti i pazienti a rischio, anche questo è stato inserito in un protocollo di richiami: nei controlli a 1 e a 3 anni la situazione dei tessuti molli presenta un miglioramento progressivo, mentre le radiografie documentano la scomparsa del materiale di riempimento.

In una paziente giovane con pregresso trauma, l’infiltrazione del precedente restauro aveva violato l’ampiezza biologica; essendo le aspettative estetiche molto alte era sconsigliabile un allungamento chirurgico della corona clinica, perciò - negato il consenso all’ortodonzia - si è estratto l’elemento e proceduto a un impianto immediato. Il percorso è stato simile a quello del caso precedente esclusa la scelta di un provvisorio cementato (anziché avvitato) - imposta dall’inclinazione della fixture - e di un abutment in zirconia.

Riguarda ancora un incisivo fratturato un caso che presentava maggiori difficoltà perché la paziente manifestava, associata ad aspettative estetiche elevate, l’appartenenza a un biotipo tissutale sottile.

Non si è eseguito carico immediato, all’inizio si sono condizionati i tessuti unicamente con la vite di guarigione e, solo in una seconda fase, con il provvisorio. Le caratteristiche di superficie di quest’ultimo – sempre importante ottenerne un’adeguata lucidatura – hanno assicurato la completa salute della mucosa, risultato notevole quanto quello di un profilo regolare delle papille.

Il caso, finalizzato con moncone e corona in zirconia, presentava inizialmente un certo grado d’imperfezione in una limitata area tissutale, raggiungendo un aspetto più che accettabile nel controllo a 2 anni. Molto elevato era il livello di rischio insito nella sostituzione di due incisivi centrali mascellari, estratti alla fine di una storia di ripetute apicectomie: il ripristino di un livello papillare normale era assai improbabile.

Dopo le estrazioni il tentativo di condizionamento con il ponte Maryland provvisorio ha dato un risultato molto parziale, perché i tessuti mostravano una discrepanza orizzontale significativa rispetto alla corona dell’elemento di restauro. Perciò era prevista la necessità dell’incremento trasversale, che viene eseguito durante la chirurgia implantare: le due fixture, inserite con la corretta inclinazione, presentano ampie deiscenze che vengono ricoperte con sostituti d’osso e con membrana.

La guarigione avviene con lo stesso Maryland in situ, mentre il condizionamento inizia dopo la riapertura, dapprima con le viti, poi con le corone provvisorie, che comprimono ed espandono i tessuti fino a ottenere profili mucosi e zenit delle parabole gengivali adeguati. L’insufficienza relativa della papilla interincisiva viene compensata dalla morfologia delle corone protesiche – in zirconia come gli abutment - mediante l’estensione apicale del punto (o area) di contatto. La situazione dei tessuti maturati, al controllo dopo 1 anno, vede un ulteriore significativo miglioramento.

Semplificazione dei trattamenti

Si sta cercando di semplificare il trattamento intervenendo sulle dimensioni delle fixture. Il team dell’oratore partecipa a uno studio multicentrico che prevede un gruppo test in cui si inseriscono impianti da 6 mm e uno controllo con lunghezze di 10 mm. Essendo il trial randomizzato anche i pazienti che hanno ricevuto le fixture più corte dovevano poter ricevere le lunghe, pertanto il riassorbimento crestale non poteva essere marcato e quindi non era molto aumentata la distanza intermascellare, condizione che può costituire un limite della ricerca.

Come illustrato da uno dei 60 casi, che a 1.2 e a 3 anni non evidenzia alcun riassorbimento osseo perimplantare, quest’ultimo ha presentato un valore medio di 0.68 mm nel gruppo test e di 0.76 nel controllo. La percentuale di successi è stata leggermente inferiore per gli impianti da 6 mm (92.6) che per quelli di 10 mm (96.6), definendo però una discrepanza talmente modesta da autorizzare a ritenersi clinicamente utile, in prospettiva, l’innovazione delle dimensioni ridotte.

Inoltre è giusto attenuarne il carattere di indicazione assoluta di arrivare fino alla riabilitazione dei secondi molari, almeno in certe situazioni: per es. è dimostrato che le arcate accorciate – per assenza dei molari – sono funzionali e non comportano instabilità occlusale, disturbi articolari e/o parodontali.

Implantoprotesi per il recupero degli elementi dentali

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